根据福建省公务员局发布的《关于外国专家专项保险试点机构公开招标的公告》（2011年12月），在全面了解了在闽外国专家的工作情况后，泰康人寿福建分公司按照要求设计了包含重大疾病、住院医疗费用等在内的综合性人身保险计划。计划兼顾了保障内容符合《国家外国专家局下发了“关于完善在华工作外国专家医疗保障制度的意见”》要求，保险金额符合专家需要等因素，同时根据外国专家医疗保险项目的实际情况，重点对医疗保障计划的服务进行了细致、深入的计划。同时为专家提供健康咨询、定点医疗机构、”就诊绿色通道”的综合服务体系，确保在闽工作外国专家能真正得到“泰康在闽工作外国专家医疗保障计划”的优质服务。确实为在闽外国专家提供全面、专业、贴心的服务，保证“在闽外国专家医疗保险项目”运作顺畅。


一、保障方案

（一）外国专家方案 Proposals for foreign experts

（二）专家家属方案Proposals for dependents of foreign experts

注：　

Note:

1、 专家家属保障方案中16岁以下子女意外身故及残疾的保险金额为10万元。

2、 专家家属保障方案中16岁以下子女不享受住院津贴保障。

3、本保障方案中所涉及的“医保费用”及“医保药品”以当地社会医疗保险管理机构现行规定为准。

4、本保障方案医疗险（泰康附加疾病医疗团体医疗保险、泰康附加世纪泰康门急诊团体医疗保险）责任仅限于中国大陆地区，且需符合当地医保规定。

5、泰康附加疾病医疗团体医疗保险条款扩展意外伤害住院医疗保险责任。

6、贵宾门诊或经保险公司事先核准的非医保项目（如进口药品、非医保药品及其它诊疗项目）不受以上第3条限制，具体操作办法请参考特殊医疗费用申请流程。

（三）保险责任简要说明

1、重大疾病保障：在保险期间内被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同定义的25种重大疾病，本公司按本合同项下该被保险人名下的保险金额向该被保险人给付重大疾病保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。

2、住院医疗保障：在保险期间内被保险人因意外或等待期后疾病在医院治疗发生属于本附加合同规定范围内的医疗费用（以下简称“医疗费用”），本公司对发生在本附加合同保险期间内的医疗费用按约定的给付比例（100%）向该被保险人给付医疗保险金。

3、住院津贴保险：在保险期间内被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，本公司按下列公式计算的疾病住院日额保险金金额向一般住院日额保险金受益人给付住院日额保险金。

即：疾病住院日额保险金金额=实际住院天数×住院日额保险金

被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，本公司按下列公式计算的意外伤害住院日额保险金金额向一般住院日额保险金受益人给付住院日额保险金。

即：意外伤害住院日额保险金金额=实际住院天数×住院日额保险金

本合同对同一被保险人的一般住院日额保险金给付天数最多可达180 天。

4、补充门诊急诊医疗保险金：在保险期间内被保险人因疾病或者意外伤害在医院就诊而导致的合理门急诊医疗费用（符合投保地社会基本医疗保险规定），且发生在本附加合同保险期间内的前述门急诊医疗费用每次超过约定的免赔额（100元）时，对超过免赔额以上的部分，本公司按约定的给付比例（90%）向该被保险人给付门急诊医疗保险金。

5、意外伤害保障：在保险期间内被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180 日内身故，本公司按本合同项下该被保险人名下的保险金额向该被保险人的意外身故保险金受益人给付意外身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。若被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180 日内发生本合同所附“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”(见附表)所列残疾项目之一，本公司按该表所列给付比例乘以本合同项下该被保险人名下的保险金额向该被保险人的意外残疾保险金受益人给付意外残疾保险金。

附注：具体保险责任以投保人与保险人签订的保险合同为准。

二、各地市服务团队

——负责日常的服务（售前、售中、售后）

康乃馨健康使者：王诗秋13559432766

泰康人寿全国免费客服热线 95522

地区	服务专员	联系方式
福州	王诗秋	059188520803/13559432766
厦门	朱 明	0592-8208007
泉州	王佳虹	13506041049
南平	刘 舒	18605997770
三明	肖红霞	05988966711/13950926998
龙岩	吴红芳	13616906167
宁德	陈丽珍	13860399809
莆田	兰财金	13860691398
漳州	张小玲	15960684615

三、客户服务

（一）日常服务

1. 上门服务

◊ 我们提供定期上门服务及不定时的上门服务：

◊ 协助投保材料的填写收集等投保工作，1个工作日内出具投保凭证，3个工作日内出具正式保险合同；

◊ 协助被保险人出险备齐资料、填写申请书、解答有关保全变更、理赔等具体咨询；同时完成保全、理赔的交接。

2. 协助就诊

◊ “绿色通道”——预约住院及门诊，您就诊前可以电话与“ 康乃馨健康使者”取得联系，委托“康乃馨健康使者”与定点医疗机构进行预约，安排门诊、住院并提供后续服务。

3. 慰问服务——康乃馨住院探视服务

◊ 电话慰问住院治疗的被保险人。

◊ 在征得同意后约定时间到医院探视被保险人、送去温馨祝福，祝早日康复。

◊ “康乃馨健康使者”将代表公司为住院客户送上亲切的慰问、赠与健康手册和探视礼品，同时还带来康乃馨理赔服务专用袋和理赔申请书，为客户讲解理赔流程、所需理赔资料，并提供理赔咨询服务。

4. 就诊全程跟踪

◊ 被保险人发生意外事故或因健康原因进行住院（门诊）治疗，“康乃馨健康使者”将跟踪被保险人的后续治疗情况。

5. 预付保险金

◊ 对于较大的住院医疗事故，当被保险人实际支付的医疗费用达到人民币2000元以上，并且被保险人本人提出预付申请时，保险人将在接到申请后的五个工作日内，按已发生的医疗费用的60%进行预付。被保险人可以根据实际情况多次提出上述申请。但是，在理赔材料不齐备时，对单一被保险人的预付金额累计不超过人民币6000元。

6. 协助理赔

◊ 福州、泉州、厦门等全省各地市的客户发生理赔时，由泰康人寿的项目服务专员指导收集相关理赔单据材料等，汇总完成提交当地机构（属地化服务）进行理赔服务。

7. 保全、理赔信息反馈理赔

◊ 保全清单报告：提供保单增减人及对应保费变动的保全变更电子版/书面报告，帮助聘用单位及时了解单位所有员工的参保情况。

◊ 理赔清单报告：提供理赔给付明细的电子版/书面报告，帮助您及时了解保单的赔付状况，为您的风险管理和后期保险计划安排提供数据依据。”每次理赔完毕后5个工作日内，“康乃馨健康使者”通过电子邮件给受益人个人理赔报告并提供书面理赔报告。

8. 实施100%电话回访满意度调查

◊ 对所有客户进行100%电话回访，对客户咨询、投保、理赔等情况进行了解以及客户对泰康人寿服务的感受与建议。

9. 投诉处理机制

设立被保险人理赔投诉电话（0591- 88013253），建立被保险人投诉处理机制，对投诉案件及时登记备案。对电话投诉，及时了解情况，做出详尽解释；对上门投诉，及时帮助被保险人解决问题，尽快给被保险人做出答复；对书面投诉，认真落实，尽快处理，24小时内予以电话确认，并于2个工作日内给予书面回复。

（一）其他服务

1. 健康咨询

◊ 您如有健康方面问题需要咨询可致电“康乃馨健康使者”，“康乃馨健康使者”将给予细心的解答。

◊ 您也可以提前预约，“康乃馨健康使者”将上门为您提供服务。

2. 网上查询

◊ 随时了解您单位的保单信息，及时掌握每位员工的参保情况。您可以登录泰康团险网上查询系统，不用打电话，不用翻阅厚厚的保单，企业及员工参保信息轻轻松松查询出来。

◊ 泰康团险网上查询系统提供单位和个人两种登录形式，个人专属密码，保证信息私密性”。

3. 短信、邮件即时通知

◊ 定制即时通知服务，在您保单发生保全或理赔时，第一时间将结果发送至您的手机或邮箱。”开通五大短信服务：将理赔过程及时通知客户，包括报案慰问与提醒、受理告知、延迟理赔通知、结案后通知、转账成功通知。

4. 协助境内救援服务

◊ 提供每天24小时，每年365天的中、英文救援热线服务；

◊ 协助安排救护车等即时救援服务；

◊ 协助安排住院治疗，转院治疗，医疗护送；

◊ 协助安排被保险人家属子女等探视服务；

◊ 协助安排在被保险人身体状况稳定后、转回原居住地；

◊ 协助后事安排，包括遗体或骨灰运送回原居住地。

5. “在闽外国专家医疗保险”服务手册

◊ 为参加“项目”的您提供配有中、英文双语说明的《在闽外国专家医疗保险服务手册》，以便了解您所享受的福利保障及有关操作流程。

6. 商旅服务

泰康新生活贵宾俱乐部根据会员客户的出行习惯特推出了商旅服务，可免费享受到以下服务。

◊ 酒店预订：国内近300城市3000余家酒店2-7折、部分国外地区；

◊ 机票预订：近50城市国际国内机票超低价格，免费出票、送票服务；

◊ 旅行服务：旅行产品设计；

◊ 预订方式：拨打泰康客户服务专员电话

7. 客户服务节

◊ 客户服务节是泰康人寿的一个特色服务品牌，在每年夏季举办，期间将推出多项精彩活动。您是俱乐部优先邀请的贵宾，我们会通过各种通讯渠道向您送去邀请信息，有您的参与是我们的荣幸！

8. 新生活大讲堂

◊ 泰康人寿各地分支机构会不定期举办各种不同专题的知识讲座，涉及健康、理财、教育、时尚休闲、新产品推介等与您息息相关的内容，特聘社会知名人士或高级讲师演讲，届时俱乐部会通过不同的通讯渠道邀请您参加。

四、定点医疗机构

◊ 定点医疗机构：中华人民共和国卫生部医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的医院，但不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似的医疗机构

急 诊：不受限制，但病情稳定后转入定点医疗机构。

福建省内各地市定点医疗机构

五、理赔服务 

（一）理赔所需材料

根据《中华人民共和国保险法》规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。

理赔申请资料

申请理赔时您需要根据出险的责任类型提交必要的理赔材料，所需材料如下图所示：

申请项目	应备文件	1、理赔申请书;2、保险单;3、被保险人身份证明;4、诊断证明（如住院为出院小结）;5、住院费用原始发票及费用明细清单（津贴型住院医疗不需此项）;6、门/急诊病历/手册、门诊发票及费用清单或处方;7、病理及其他各项检查报告;8、伤残鉴定书;9、意外事故证明（若是交通事故须提供交通管理部门出具的交通事故责任认定书；若是工伤事故须提供相关单位的工伤证明等）;10、死亡证明书、户口注销证明、殡葬证明;11、受益人身份证明、受益人与被保险人关系证明;12、受益人（监护人）银行账户复印件
疾病住院医疗	1、2、3、4、5、12
意外伤害医疗	1、2、3、4、5、6、9、12
重大疾病	1、2、3、4、7、12
意外身故	1、2、9、10、11、12
疾病身故	1、2、10、11、12
意外残疾	1、2、3、8、9、12
疾病残疾	1、2、3、8、12
提前给付	1、2、3、8、12

注：(当申请人为被保险人、受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力的证明；当申请人为监护人时，需提供该申请人具有合法监护权的证明；当申请人为继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明。)

（二）理赔时效

我司特为驻闽外国专家开辟理赔绿色通道，在收集齐全申请理赔资料后，在以下时效内完成核赔并向被保险人（受益人）给付保险金：

1) 简易理赔案件（给付金额在1000元以下），材料齐全、保险责任明确的一个工作日内结案并向受益人给付保险金；

2) 普通理赔案件（非死亡件、给付金额在10000元以下），材料齐全、保险责任明确的在三个工作日内完成核赔并给付保险金；

其它理赔案件，材料齐全、保险责任明确、无需进一步勘察的在十个工作日内完成核赔并给付保险金。