泰康人寿保险股份有限公司

世纪泰康社会统筹补充团体医疗保险条款

（2002年5月经中国保险监督管理委员会052002007号核准备案）

第一条  【保险合同构成】

本保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、声明、批注，以及和本合同有关的投保单、批单、健康声明书和其它约定书共同构成。

    第二条  【投保条件】

社会医疗保险机构可以为已参加社会基本医疗保险的人员向保险人投保本保险。

已参加社会基本医疗保险的机关、企业、事业单位和社会团体可为其已参加社会基本医疗保险的职员向保险人投保本保险。

投保人数必须在八人（含八人）以上，且符合投保条件的人员必须全部投保。

第三条          【保险责任】

    本保险无等待期。

本保险的保险责任分为基本部分一和基本部分二。投保人可任选其一投保，亦可两部分同时投保。

在保险责任有效期内，根据投保人的投保选择，保险人承担下列相应的保险责任：

（一）基本部分一     

被保险人在医院就诊而发生的符合投保所在地社会基本医疗保险统筹基金规定范围的合理医疗费用，对统筹基金起付线以上到统筹基金封顶线之间需个人自付的部分，保险人按与投保人在保险单中约定的比例给付医疗保险金。

（二）基本部分二

被保险人在医院就诊而发生的符合投保所在地社会基本医疗保险统筹基金规定范围的合理医疗费用，对统筹基金起付线以下的部分，保险人按与投保人在保险单中约定的比例给付医疗保险金。

    第四条 【责任免除】

对下列任一情况引起的医疗费用，保险人不负给付保险金责任：

    一、保险单中特别约定除外的疾病；

二、不属于投保人所在地正在执行的社会基本医疗保险规定范围；

三、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。

第五条  【保险期间】   

本合同的保险期间为一年。自本合同约定的生效日零时起至约定的终止日二十四时止。

第六条  【保险费】

社会医疗保险机构作为投保人投保本保险时，保险费不区分年龄，根据投保所在地社会基本医疗保险统筹基金的起付线、封顶线、医疗费用报销比例、投保人与保险人约定的赔付比例、投保所在地医疗消费状况及社会基本医疗保险医疗费用经验数据确定，并于保险单上载明。续保时，保险人可根据社会医疗消费状况调整保险费。

非社会医疗保险机构作为投保人投保本保险时，保险费按年龄区分，根据投保所在地社会基本医疗保险统筹基金的起付线、封顶线、医疗费用报销比例、投保人与保险人约定的保险金额及赔付比例、投保所在地医疗消费状况、投保人的医疗费用经验数据及团体大小确定，并于保险单上载明。续保时，保险人可根据社会医疗消费状况调整保险费，投保人应按续保时被保险人实际年龄交纳保险费。

第七条  【第二期及以后各期保险费的交付、宽限期和合同效力中止】

保险费交费方式分为一次交、半年交、月交。本合同保险费交费方式选择分期交付时，第二期及以后各期保险费应按保险单所列明交费期间、交费方式和交费日期交付。

自保险单载明的保险费交费日期的次日起十日内为交付保险费宽限期间。交付保险费宽限期间内发生保险事故，保险人仍负保险责任，但应从给付的保险金中扣除欠交的保险费。交付保险费宽限期间届满时，投保人仍未交付保险费，自交付保险费宽限期间届满的次日零时起本合同效力中止。

第八条  【合同效力恢复】

自本合同效力中止之日起至本合同约定的终止日二十四时前投保人可申请恢复合同效力。

投保人申请恢复合同效力的，应填写复效申请书，并按保险人的要求提供相关资料，经保险人审核同意后，双方达成复效协议，自投保人补交保险费的次日零时起，合同效力恢复。

第九条  【受益人】

本保险受益人为被保险人本人。

    第十条  【如实告知】

  　订立本合同时，保险人应当向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。

　　投保人、被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费的，保险人有权解除本合同。

    投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

    投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以无息退还保险费。

第十一条  【保险事故通知】

投保人或被保险人应于知道或应该知道保险事故发生之日起三日内以书面形式通知保险人，否则，投保人、被保险人应承担由于通知迟延致使保险人增加的查勘、调查等费用，但因不可抗力导致迟延的除外。

    第十二条  【保险金的申请】

一、保险金的申请

被保险人某次就诊发生符合本条款保险责任支付范围的医疗费用时，由被保险人作为申请人，于当次就诊后十日内，凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金，否则，投保人、被保险人应承担由于通知迟延致使保险人增加的查勘、调查等费用，但因不可抗力导致迟延的除外。 

1．该保单年度内首次申请理赔时，申请人或投保人应提供医院出具的被保险人该保单年度历次的病历、医疗诊断书、处方及医疗费用的原始凭证；该保单年度内再次申请理赔时，则只需提供当次的病历、医疗诊断书、处方及医疗费用的原始凭证；

2．被保险人的身份证明；

3．被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了部分补偿，被保险人需提供已注明给付比例和金额的医疗费用原始凭证或其复印件，并在该原始凭证或其复印件上加盖已给付费用单位的财务印章，向保险人申请给付保险金，保险人对剩余部分的医疗费用按保险单约定的比例承担保险责任。

二、保险人自收到本条所列相关证明和资料后十日内，对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。对确定属于保险责任的，与申请人达成有关给付保险金数额的协议，并在协议达成后十日内履行给付保险金责任。

三、保险人自收到本条所列相关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，保险人最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

四、被保险人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起两年内不行使而消灭。

    第十三条  【年龄计算与错误处理】

被保险人的年龄以周岁计算。

    投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，保险人可解除本合同，并在扣除手续费后向投保人退还未满期净保费。若已支付保险金，则从未到期净保费中扣除已支付的保险金后再退还；

    投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补缴保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付；

投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应将多收的保险费无息退还投保人，而保险单原载明的保险金额不变。

    第十四条  【合同内容的变更】

    在本合同有效期内，除法律、法规另有规定外，投保人可填写变更申请书变更本合同的有关内容，经保险人审核同意，由保险人在原保险单上批注、或出具批单，或与投保人订立书面变更协议。

    第十五条  【地址变更】

  　在本合同有效期内，投保人、被保险人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人、被保险人未以书面通知保险人时，保险人按所知最后住所或通讯地址发送有关通知，并视为已送达投保人、被保险人。

    第十六条  【投保人解除合同的处理】

本合同成立后，在合同有效期内，如果未发生索赔的，投保人可以书面通知要求解除本合同。

    投保人要求解除合同时，应提供保险单或其它保险凭证、最近一次保险费交费收据、加盖投保单位法人公章的解除合同申请书、经办人身份证明。

投保人要求解除合同的，自保险人接到投保人解除本合同申请书之日起，本合同终止，保险人在扣除手续费后按日计算（经过日数不足一日的按一日计算）退还未满期净保费。

    第十七条  【争议处理】

合同争议解决方式由当事人从下列两种方式中选择一种：

一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交    仲裁委员会仲裁；

二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保险单签发地有管辖权的人民法院起诉。

    第十八条  【名词释义】

[保险人]：指泰康人寿保险股份有限公司。

[医院]：指保险人指定或认可的医院。

[起付线]：指投保所在地社会基本医疗保险统筹基金开始支付的最低限额。

[封顶线]：指投保所在地社会基本医疗保险统筹基金的最高支付限额。

[净保费]：指所交保费扣除管理费和代理费后的剩余保费。

[手续费]：指管理费和代理费之和，占所交保费的25%。