泰康人寿保险股份有限公司

高额无忧Ⅱ型团体医疗保险条款

第一条  【保险合同构成】

本保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、声明、批注，以及和本合同有关的投保单、批单、健康声明书和其它约定书共同构成。

    第二条  【投保条件】

未参加社会医疗保险的机关、企业、事业单位和社会团体可为其职员及家属向保险人投保本保险。

投保人数必须在二十人（含二十人）以上，且符合投保条件的人员必须全部投保。

    第三条  【保险责任】

被保险人因疾病或意外伤害在医院住院治疗而导致的合理且必要的住院医疗费用（与投保所在地社会医疗保险支付的项目相同），以及约定疾病在医院引起的门诊医疗费用，在保单年度内超过约定的起付线时，对于超出部分，保险人按与投保人约定的比例给付高额医疗保险金，但累计给付以投保时约定的保险金额为限。

首次投保本保险或非连续投保本保险时，一般疾病就诊的等待期为30天，重大疾病就诊的等待期为180天，意外伤害就诊无等待期，连续投保亦无等待期。

对等待期内发生的住院及与该住院视为同一次住院的治疗，无论是否延续至等待期后，所发生的医疗费用都不计入本保单年度的医疗费用累计总额；对等待期内发生的门诊治疗，所发生的医疗费用都不计入本保单年度的医疗费用累计总额。对保险期间内发生且延续至合同到期日后30天内产生的医疗费用，计入本保单年度的医疗费用累计总额。

    第四条  【责任免除】

保险人对下列情事引起的保险事故不负给付保险金责任：

    一、未告知的既往症、先天性畸形、变形及染色体异常；

二、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、各种精神疾患；

三、不孕不育治疗、避孕和节育（含绝育）、产前产后检查、流产、堕胎或分娩（含难产）、变性手术、人体试验、人工生殖以及由以上原因引起的并发症；

四、法定传染病，包括：鼠疫、霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、淋病、梅毒、流行性脑脊髓膜炎、白喉、猩红热、斑疹伤寒、狂犬病、黑热病；

五、预防性手术（如预防性阑尾切除）、疗养、康复治疗、美容、矫形、非意外事故所致的整容手术、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢、购置轮椅、助听器和眼镜；

六、从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

七、被保险人犯罪、拒捕、自杀或自伤、斗殴、醉酒及吸食或注射毒品；

八、酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

九、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。

第五条  【保险期间】   

本合同的保险期间为一年。自本合同约定的生效日零时起至约定的终止日二十四时止。

第六条  【保险金额和保险费】

保险金额由投保人与保险人在投保时约定。

本合同保险费按小于18岁、18至45岁、46至64岁、大于64岁四个年龄段区分，根据投保人与保险人约定的起付线、投保人与保险人约定的保险金额、投保所在地医疗消费状况、投保人的医疗费用经验数据及团体大小确定，并于保险单上载明。续保时，保险人可根据社会医疗消费状况调整保险费，投保人应按续保时被保险人实际年龄交纳保险费。

第七条  【第二期及以后各期保险费的交付、宽限期和合同效力中止】

保险费交费方式分为一次交、半年交、月交。本合同保险费交费方式选择分期交付时，第二期及以后各期保险费应按保险单所列明交费期间、交费方式和交费日期交付。

自保险单载明的保险费交费日期的次日起十日内为交付保险费宽限期间。交付保险费宽限期间内发生保险事故，保险人仍负保险责任，但应从给付的保险金中扣除欠交的保险费。交付保险费宽限期间届满时，投保人仍未交付保险费，自交付保险费宽限期间届满的次日零时起本合同效力中止。

第八条  【合同效力恢复】

自本合同效力中止之日起二年内投保人可申请恢复合同效力。

投保人申请恢复合同效力的，应填写复效申请书，并按保险人的要求提供相关资料，经保险人审核同意后，双方达成复效协议，自投保人补交保险费的次日零时起，合同效力恢复，但等待期视同重新投保处理。

第九条  【受益人】

本保险受益人为被保险人本人。

    第十条  【如实告知】

  　订立本合同时，保险人应当向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。

　　投保人、被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费的，保险人有权解除本合同。

    投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

    投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以无息退还保险费。

    第十一条  【保险事故通知】

当被保险人本保单年度的医疗费用累计总额达到起付线的80%时，投保人或被保险人应于知悉之日起三日内以书面形式通知保险人，否则，投保人、被保险人应承担由于通知迟延致使保险人增加的查勘、调查等费用，但因不可抗力导致迟延的除外。

    第十二条  【保险金的申请】

一、“高额医疗保险金”的申请

被保险人某次就诊使得该保单年度的医疗费用累计总额超过起付线时，由被保险人作为申请人，于当次就诊后十日内，凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金，否则，投保人、被保险人应承担由于通知迟延致使保险人增加的查勘、调查等费用，但因不可抗力导致迟延的除外。

1．该保单年度内首次申请理赔时，申请人或投保人应提供医院出具的被保险人该保单年度历次的医疗诊断书及医疗费用的原始凭证、病历；该保单年度内再次申请理赔时，则只需提供当次的医疗诊断书及医疗费用的原始凭证、病历；

2．被保险人的身份证明；

3．被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

若已通过其它途径支付了部分医疗费用，在无法提供医疗费用原始凭证时，须支付费用的单位在医疗费用凭证复印件上注明已给付的比例和金额，并加盖该单位的印章，凭此复印件向保险人申请给付保险金。对于超过本合同约定的起付线以上的费用，保险人仅对通过其它途径支付后剩余的医疗费用承担保险责任。

    二、保险人自收到本条所列相关证明和资料后十日内，对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。对确定属于保险责任的，与申请人达成有关给付保险金数额的协议，并在协议达成后十五十日内履行给付保险金责任。

三、保险人自收到本条所列相关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，保险人最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

四、被保险人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起五年内不行使而消灭。

    第十三条  【年龄计算与错误处理】

投保人、被保险人的年龄以周岁计算。

    投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，保险人可解除本合同，并在扣除手续费后向投保人退还未满期净保费。若已支付保险金，则从未到期净保费中扣除已支付的保险金后再退还；

    投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补缴保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付；

投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

    第十四条  【合同内容的变更】

    在本合同有效期内，除法律、法规另有规定外，投保人可填写变更申请书变更本合同的有关内容，经保险人审核同意，由保险人在原保险单上批注、或出具批单，或与投保人订立书面变更协议。

    第十五条  【地址变更】

  　在本合同有效期内，投保人、被保险人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人、被保险人未以书面通知保险人时，保险人按所知最后住所或通讯地址发送有关通知，并视为已送达投保人、被保险人。

    第十六条  【投保人解除合同的处理】

本合同成立后，在合同有效期内，如果未发生索赔的，投保人可以书面通知要求解除本合同。

    投保人要求解除本合同时，应提供保险单或其它保险凭证、保险费收据、解除合同申请书、经办人身份证明。

投保人要求解除合同的，自保险人接到投保人解除本合同申请书之日起，本合同保险责任终止。投保人于签收保险单之日起10日内要求解除合同的，保险人无息退还已收全部保险费；投保人于签收保险单后10日后要求解除合同的，保险人在扣除手续费后按日计算（经过日数不足一日的按一日计算）退还未满期净保费。

    第十七条  【争议处理】

合同争议解决方式由当事人从下列两种方式中选择一种：

（一）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交    仲裁委员会仲裁；

（二）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保险单签发地有管辖权的人民法院起诉。

    第十八条  【名词释义】

[保险人]：指泰康人寿保险股份有限公司。

[起付线]：指保险人与投保人约定的开始给付保险金的起点。

[医院]：指保险人指定或认可的医院。

[意外伤害]：指外来的、突然的、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

[同一次住院]：与前次住院原因相同，且前次出院与下次入院间隔未超过30天的再次住院视为同一次住院。

[重大疾病]：指符合下列定义的10种疾病或症状：

1.心脏病（心肌梗塞），指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图；②血液内心脏酶素含量异常增加；③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。

　　2.冠状动脉绕道手术，指为治疗冠状动脉疾病的血管绕道手术，须经心脏内科心导管检查，罹患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉绕道手术。

　　3.脑中风，指因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生六个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者：①植物人状态；②一肢以上机能完全丧失；③两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活（无法自理日常生活，是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，经常需要他人加以扶助之状态）；④丧失言语或咀嚼机能（言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经的损伤而罹患失语症，咀嚼机能的丧失是指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物以外不能摄取食物之状态）。

　　4.慢性肾功能衰竭（尿毒症），指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须接受定期透析治疗。

　　5.癌症，指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部「国际疾病伤害及死因分类标准」归属于恶性肿瘤的疾病，但下述疾病除外：①第一期何杰金氏病；②慢性淋巴性白血病；③原位癌；④恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。

　　6.瘫痪，指肢体机能永久完全丧失，包括两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两关节以上机能永久完全丧失。所谓机能永久完全丧失，指经六个月以后其机能仍完全丧失，关节机能的机能丧失指永久完全僵硬或关节不能随意识活动超过六个月以上，上肢三大关节包括肩、肘、腕关节，下肢三大关节包括股、膝、踝关节。

    7.重大器官移植手术，指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。

    8.主动脉手术，指接受胸、腹主动脉手术，以矫正狭窄，分割或切除主动脉瘤，但胸、腹主动脉的分支除外。

    9.爆发性肝炎，指肝炎病毒感染而导致大部分的肝脏坏死并失去功能，其诊断必须同时具备下列条件：①肝脏急剧缩小；②肝细胞严重损坏；③肝功能急剧退化；④肝性脑病。

    10.慢性肝病，指末期肝衰竭，其症状必须包括下列各点：①持续性黄疸病；②食道静脉曲张；③腹水（肿）；④肝性脑病。但任何由嗜酒或滥用药物引起的肝病除外。

[净保费]：指所交保费扣除管理费和代理费后的剩余保费。

[手续费]：指管理费和代理费之和，占所交保费的25%。