健康保险

本附加保险合同（以下简称本附加合同）可附加于人寿保险或健康保险合同（以下简称主保险合同），在主保险合同订立时，投保人申请，经保险人同意，而附加于主保险合同。

本附加保险合同由保险单及所附条款、声明、批注，以及和本附加合同有关的投保单、批单、健康声明书和其它约定书共同构成。

本附加合同的投保人、被保险人和主保险合同相同，同时被保险人须身体健康且符合本附加合同保险费表中的年龄要求。

续保时，保险人将根据被保险人的健康状况决定是否继续承保。

本保险的保障分为四档（见表1），投保时所选档次一经确定，在该保单年度内不得变更。

首次投保本保险或非连续投保本保险时，因意外伤害住院，保险责任无等待期；因一般疾病住院，保险责任的等待期为30天；因重大疾病住院，保险责任的等待期为180天；连续投保无等待期。

对等待期内发生的住院及与该住院视为同一次住院的治疗，无论是否延续至等待期后，保险人均不负给付保险金责任。

对保险期间内发生的住院（含保险期间内发生且延续至合同到期日后30天内的住院），根据投保人的投保选择，保险人承担下列相应的保险责任：

被保险人经医院诊断因非重大疾病原因必须住院治疗，保险人对被保险人在医院住院治疗而发生的合理医疗费用按80%的比例给付一般住院保险金，但累积给付以投保时选择的一般住院保险金额为限。

被保险人经医院诊断因重大疾病必须住院治疗，保险人对被保险人在医院住院治疗而发生的合理医疗费用按90%的比例给付重大疾病住院保险金，但累积给付以投保时选择的重大疾病住院保险金额为限。

本附加合同中的合理医疗费用是指符合投保所在地社会基本医疗保险规定范围的以下费用：

5. 检查费，单项检查费用可能超过500元时，须事先书面通知保险人且得到保险人的同意，否则保险人对该部分费用不负给付保险金责任；

三、不孕不育治疗、避孕和节育（含绝育）、妊娠、产前产后检查、流产、堕胎或分娩（含难产）、变性手术、人体试验、人工生殖以及由以上原因引起的并发症；

四、法定传染病，包括：鼠疫、霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、淋病、梅毒、流行性脑脊髓膜炎、白喉、猩红热、斑疹伤寒、狂犬病、黑热病；

五、疗养、康复治疗、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢、非意外事故所致的整容手术；

六、参加潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、拳击比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

七、被保险人犯罪、拒捕、自杀或自伤、斗殴、醉酒及吸食或注射毒品；

八、酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

九、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。

本附加合同的保险期间为一年。自保险单约定的生效日零时起至约定的终止日二十四时止。

本附加合同的保险费（见表2）根据投保人与保险人约定的保障档次确定，并于保险单上载明，投保人在投保时一次交清。

续保时，保险人可根据社会医疗消费状况提高或降低保险费，投保人应按续保时被保险人实际年龄和续保时的保险费交费标准交纳保险费。

订立本附加合同时，保险人应当向投保人明确说明本附加合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。

　投保人、被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费的，保险人有权解除本附加合同。

投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以无息退还保险费。

投保人或被保险人应于知道或应该知道保险事故发生之日起三日内以书面形式通知保险人，否则，投保人、被保险人应承担由于通知迟延致使保险人增加的查勘、调查等费用，但因不可抗力导致迟延的除外。

由被保险人作为申请人，于出院后十日内凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金，否则，投保人、被保险人应承担由于通知迟延致使保险人增加的查勘、调查等费用，但因不可抗力导致迟延的除外。

3．医院出具的医疗诊断证明书、住院费用结算明细表、住院费用原始收据（药费原始收据应附处方）；

4．保险人要求提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了部分补偿，被保险人需提供已注明给付比例和金额的医疗费用原始凭证或其复印件，并在该原始凭证或其复印件上加盖已给付费用单位的财务印章，向保险人申请给付保险金，保险人对被保险人获得部分补偿后剩余部分的医疗费用按保险单约定的比例承担保险责任。

二、保险人自收到本条所列相关证明和资料后十日内，对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。对确定属于保险责任的，与申请人达成有关给付保险金数额的协议，并在协议达成后十日内履行给付保险金责任。

三、保险人自收到本条所列相关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，保险人最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

四、被保险人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起两年内不行使而消灭。

投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加合同约定的年龄限制的，保险人可解除本附加合同，并在扣除手续费后向投保人退还未满期净保费。若已支付保险金，则从未到期净保费中扣除已支付的保险金后再退还；

投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补缴保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付；

投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应将多收的保险费无息退还投保人，而保险单原载明的保险金额不变。

在本附加合同有效期内，除法律、法规另有规定外，投保人可填写变更申请书变更本附加合同的有关内容，经保险人审核同意，由保险人在原保险单上批注、或出具批单，或与投保人订立书面变更协议。

在本附加合同有效期内，投保人、被保险人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人、被保险人未以书面通知保险人时，保险人按所知最后住所或通讯地址发送有关通知，并视为已送达投保人、被保险人。

本附加合同成立后，在合同有效期内，如果未发生索赔的，投保人可以书面通知保险人要求解除本附加合同。

投保人要求解除本附加合同时，应提供保险单或其它保险凭证、保险费收据、解除合同申请书、投保人身份证明。

投保人要求解除本附加合同的，本附加合同自保险人接到解除合同申请书之日起保险责任终止。投保人于签收保险单后10日内要求解除合同的，保险人无息退还已收全部保险费；投保人于签收保险单后10日后要求解除合同的，保险人在扣除手续费后按日计算（经过日数不足一日的按一日计算）退还未满期净保费。

投保人要求解除主保险合同的，保险人视同于投保人同时要求解除本附加合同。

一、因履行本附加合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交仲裁委员会仲裁；

二、因履行本附加合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保险单签发地有管辖权的人民法院起诉。

[意外伤害]：指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

[住院]：指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其它挂床住院及不合理的住院。

[同一次住院]：与前次住院原因相同，且前次出院与下次入院间隔未超过30天的再次住院视为同一次住院。

1.心肌梗塞，指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①典型的胸痛病状；②心电图有新近的改变，显示心肌梗塞状况；③血清心肌酶异常增高或冠状动脉造影确诊为心肌梗塞。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。

　　2.脑中风，指因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致严重的神经机能障碍者。所谓严重的神经机能障碍，是指发生事故并经过本公司认可的医疗机构治疗结束后，仍遗留下列残障之一者：①一肢以上机能完全丧失；②两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活（无法自理日常生活，是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，经常需要他人加以扶/辅助之状态）；③丧失咀嚼机能（咀嚼机能的丧失是指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物以外不能摄取食物之状态）。

　　3.慢性肾功能衰竭（尿毒症），指两个肾脏机能呈现慢性且不可复原（不可逆性）的衰竭而致使必须定期地接受透析治疗。

4.癌症，指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部「国际疾病伤害及死因分类标准」归属于恶性肿瘤的疾病，但下述疾病除外：①第一期何杰金氏病；②慢性淋巴细胞白血病；③原位癌；④恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。

5.植物人状态：因疾病或意外导致被保险人躯体反射和自主反射全部丧失的深昏迷，但呼吸和心跳是正常的，此时完全依赖支持疗法（如流质食物、静脉注射营养液等）维持生命的临床状态，需经我司认可的神经病学专科医生明确诊断，并同时具备下列条件：①诊断为植物人状态后并继续维持治疗30天以上；②治疗30天前后的脑电图检查均为等电位（完全平坦）。

6.重大器官移植手术，指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。

7.主动脉手术，指经开胸或剖腹而进行的矫正主动脉狭窄，分割或切除主动脉瘤等的主动脉手术，但胸、腹主动脉的分支除外。

8.慢性肝病，指末期肝衰竭，必须同时满足如下全部症状：①持续性黄疸；②食道静脉曲张；③腹水（肿）；④肝性脑病。但任何由嗜酒或滥用药物引起的肝病除外。

9．多发性硬化，是指因中枢神经系统脱髓鞘病变引起的不可逆的身体功能障碍，需经我司认可的神经病学专科医生明确诊断，并同时具备下列检查的阳性表现：①脑脊液检查有γ球蛋白及IgG异常升高；②CT或MRI检查显示多发性脱髓鞘病灶。

10．严重烧伤，是指因热力（火焰、灼热气体、液体或固体）、电能、化学物质和放射线引起的全身体表面积20%以上受到Ⅲ度烧灼伤，但因被保险人故意自伤所致的烧灼伤除外。

[既往症]：指在保险单生效日之前被保险人已知或应该知道的其所患有关疾病或症状。

后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

[康复治疗]：指在康复医院、康复科诊治或接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法，如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复护理等。

[牙齿治疗]：指牙齿的保健、洁牙、美白、矫形及种牙、镶牙、补牙、拔牙手术。

表1 《附加世纪泰康住院医疗（费用型）个人医疗保险》保险金额单位：元

保险责任	一般住院保险金	重大疾病住院保险金
一档	5,000	10,000
二档	10,000	20,000
三档	15,000	30,000
四档	20,000	40,000

表2 《附加世纪泰康住院医疗（费用型）个人医疗保险》保险费单位：元

年龄（岁）	0-4	5-9	10-19	20-29	30-39	40-49	50-59	60-64*
一档	358	169	104	211	256	363	616	870
二档	515	245	154	308	380	563	983	1431
三档	722	344	217	434	535	798	1401	2049
四档	828	396	252	501	622	942	1669	2468